Ophtalmologie
L’ulcère de cornée se présente sous différents types dont la prise en charge nécessite un examen ophtalmologique complet et rigoureux. Le traitement peut être médical et/ou chirurgical en fonction du type d’ulcère, mais il est surtout impératif de traiter la cause si l’on veut éviter une récidive.
Rappel sur les principales causes d'ulcères
A l’occasion de leur conférence sur la gestion de l’ulcère de cornée en urgence dans le cadre de la soirée Ophtavet, qui s’est dérou-lée, le 30 janvier, à Paris, nos confrères Laurent Bouhanna et Célia Maringue sont revenus sur les principales causes d’ulcères, qui sont
- spontané (races brachycéphales) :
- traumatique :
- infectieux (maladie de Carré, herpès virus félin):
- entropion, cils ectopiques, trichiasis :
- corps étrangers :
- brûlures chimiques ou thermiques
- lagophtalmie, exophtalmie, buphtalmie (exposition de la cornée et sécheresse ocu-laire).
Motif régulier de consultation vétérinaire, l’ulcère de cornée nécessite une évaluation précise de sa profondeur et de sa gravité. Une prise en charge rigoureuse, médicale et/ou chirurgicale, selon les cas, est indispensable à sa bonne gestion, comme l’ont expliqué nos confrères Laurent Bouhanna et Célia Maringue lors d’une soirée Ophtavet organisée à Paris, par les éditions Med’Com et le laboratoire DOMES PHARMA.
Un ulcère, oui mais lequel ?
Comprendre les mécanismes de formation des ulcères est un préalable indispensable. En effet, si l’ulcère peut être défini comme une perte de substance cornéenne, il en existe différents types suivant la profondeur de celle-ci. On distingue ainsi :
– l’ulcère superficiel, où la perte de substance touche l’épithélium cornéen et éventuellement la partie superficielle du stroma ; il peut également présenter des bords décollés ;
– l’ulcère stromal (plus profond);
– la descemétocèle, dans laquelle la membrane de Descemet fait hernie au travers de la perte de substance stromale;
– l’ulcère perforé, dans lequel la brèche touche l’ensemble de l’épaisseur de la cornée, autorisant l’issue de l’humeur aqueuse et parfois de l’iris.
Deux types particuliers sont à connaître : l’ulcère cornéen à bords décollés, dans lequel l’épithélium cornéen se détache du stroma aux berges de l’ulcère, et l’ulcère à collagénases, redoutable par la présence de ces enzymes entraînant une lyse rapide de la cornée, qui prend un aspect gélatineux caractéristique (voir photos).
Une exploration minutieuse
Même si le diagnostic d’ulcère est suspecté ou probable, l’ensemble du globe oculaire et de ses annexes doit être exploré. Un test de Schirmer doit ainsi systématiquement être réalisé. Il est suivi de l’examen du globe, des paupières, des culs-de-sac conjonctivaux et de la membrane nictitante (voir photos), au mieux en biomicroscopie ou, à défaut, avec une bonne source lumineuse et un système grossissant. Le test à la fluorescéine est ensuite réalisé, en prenant soin de rincer abondamment l’œil après l’instillation du colorant. La fluorescéine qui reste alors fixée sur le stroma permet de visualiser l’ulcère. Enfin, selon les cas, d’autres examens peuvent être effectués, comme une échographie ou des prélèvements pour recherche bactériologique/antibiogramme ou recherche virale par PCR (voir encadré).
À chaque ulcère son traitement
Selon les cas, le traitement est médical et/ou chirurgical.
L'ulcère en urgence : savoir anticiper
A l’occasion de leur conférence sur la gestion de l’ulcère de cornée en urgence dans le cadre de la soirée Ophtavet, qui s’est dérou-lée, le 30 janvier, à Paris, nos confrères Laurent Bouhanna et Célia Maringue rappellent qu’un ulcère se gère dès l’appel téléphonique.
En effet, certaines descriptions constituent des signes d’appel, telles un œil fermé, dou-loureux, rouge, voilé, etc.
Parfois, ce sont les circonstances qui sont évocatrices, comme la projection d’une substance dans l’oeil.
Les premiers soins d’urgence à conseiller au propriétaire sont un lavage oculaire abondant, avec une solution dédiée, du sérum physiolo-gique, voire de l’eau du robinet.
Il est suivi de l’application, si possible, de larmes artificielles (liquides ou gel).
Enfin, l’application d’une compresse humide le temps du trajet jusqu’à la clinique est conseillée, en particulier en cas de suspicion de luxation du globe oculaire.
Lors d’ulcère superficiel simple, la cicatrisation est rapide (5 jours en moyenne), par migration et allongement des cellules épithéliales. Le traitement associe un collyre antibiotique (3 ou 4 fois/j pendant 10 jours), un cycloplégique (atropine, 2 fois/j pendant 6 jours) et des cicatrisants, lubrifiants et anticollagénases (3 ou 4 fois/j pendant 10 jours).
Le traitement de l’ulcère herpétique du chat (voir photos), fait appel à des collyres antibiotiques associés à des antiviraux sous forme locale (trifluridine, ganciclovir) et générale (Oravir ND 125 mg, 1 comprimé 2 fois/j pour un chat de 4 kg). L’ulcère à bords décollés peut nécessiter une prise en charge mixte.
Le traitement médical, identique à celui de l’ulcère simple, est éventuellement complété par un traitement chirurgical en cas de persistance de l’ulcère. Un débridement épithélial (au coton-tige) peut alors être réalisé, suivi d’une cautérisation à la Bétadine ND pure puis d’un rinçage. Cela favorise la cicatrisation avec l’adhérence de l’épithélium au stroma. En cas d’échec (50 % des cas), une kératotomie ponctuée ou grillagée est réalisée. Pour ce faire, il faut prendre soin de bien orienter le biseau de l’aiguille de biais et vers le haut. Selon les cas, elle est réalisée sous anesthésie locale ou sous tranquillisation.
À chaque ulcère son traitement
Enfin, une tarsorraphie (recouvrement par la membrane nictitante) peut s’avérer nécessaire car elle augmente le taux de réussite. Elle est laissée en place 15 jours (voir photos). En présence d’un ulcère stromal, le traitement médical des ulcères simples est éventuellement complété par du sérum autologue ou des RGTA*. Le traitement chirurgical consiste en une greffe conjonctivale pédiculée, une greffe conjonctivale libre ou une greffe de sous-muqueuse de porc (VetBio Sys ND) (voir photos). Enfin, le traitement de la cause lorsque celle-ci est identifiée doit être impératif sous peine de récidive : correction de l’entropion, exérèse de cil ectopique (voir photos) ou de corps étranger, cure du trichiasis et du distichiasis, traitement de la kératoconjonctivite sèche ou de l’œdème cornéen.
