Traitement par le Dr Laurent BOUHANNA (Vétérinaire spécialiste en ophtalmologie à Paris)

Le traitement chirurgical de la cataracte est à l’heure actuelle bien codifié. La technique de phaco-émulsification permet d’obtenir de très bons résultats.

1/ Examen pré-opératoire cataracte chien chat

Examen clinique général

L’examen clinique général doit être complet. En effet, d’autres affections peuvent accompagner la cataracte et doivent être obligatoirement recherchées comme une infection, un hypercorticisme, etc…

Les examens sanguins de routine (bilan biochimique), ainsi qu’un bilan cardiovasculaire et respiratoire seront envisagés.

Un examen ophtalmologique complet est réalisé et doit définir si la cataracte diagnostiquée est une bonne ou une mauvaise indication chirurgicale (Photo n°1) . En particulier, un test de Schirmer, la biomicroscopie en lampe à fente, la mesure de la pression intra-oculaire et un examen du fond d’oeil lorsque celui-ci est visible sont entrepris. Le but est de détecter la présence éventuelle d’une uvéite, d’un glaucome, d’une affection cornéenne, d’un décollement rétinien ou d’une atrophie rétinienne progressive qui contre-indiquent l’intervention (cas de l’A.R.P.) ou la retardent dans le temps (cas de l’uvéite phaco-antigénique modérée).

Détection d’une uvéite phaco-antigénique

L’uvéite phaco-antigénique est relativement fréquente lors de cataracte mature ou hyper-mature. Cette uvéite s’explique par la libération dans l’humeur aqueuse de protéines cristalliniennes responsables de l’inflammation. L’uvéite phaco-antigénique se traduit souvent par une résistance de la pupille à la dilatation lors d’instillation de Mydriaticum(r). D’autres signes comme par exemple une baisse de la pression intra-oculaire (inférieure à 10 mm de Hg), des synéchies postérieures, un changement de teinte de l’iris et plus rarement un effet Tyndall, un hypopion ou des précipités rétro-kératiques peuvent être notés.

Il est essentiel de traiter ces uvéites avant d’entreprendre toute intervention chirurgicale. Dans les cas d’uvéites à un stade avancé, il est préférable de ne pas intervenir, car les risques de complications post-opératoires sont trop importants.

Le traitement de l’uvéite phaco-induite consiste en l’emploi d’atropine en collyre, de corticoides en topique, et d’un AINS par voie générale. Les corticoïdes par voie générale sont bien-sur contre-indiqués lors de diabète.

Une étude portant sur 62 chiens a montré que la réussite opératoire à 6 mois était de 95% chez des chiens dont la cataracte n’était pas associée à une uvéite phaco-antigénique et qu’elle était de 52% pour les chiens dont la cataracte était compliquée d’une uvéite phaco-antigénique. l’ERG

Un ERG (éléctro-rétinogramme) est réalisé lorsque persiste le moindre doute sur le fonctionnement rétinien. Rappelons que les réflexes photo-moteurs ont une valeur d’orientation, mais ne permettent jamais de conclure définitivement quant au bon fonctionnement de la rétine. En effet, seules les atteintes rétiniennes à un stade avancé entraînent la disparition de ces réflexes. Ceci signifie que les réflexes photo-moteurs peuvent être encore conservés, alors qu’une atrophie rétinienne est présente.

2/ Les techniques chirurgicales

Plusieurs techniques chirurgicales existent pour traiter la cataracte. Les méthodes extra-capsulaires sont les plus courantes et en particulier la technique par phaco-émulsification.

Photo n°3 : Appareil de phaco-émulsification

a/ La technique d’extraction du cristallin par phaco-émulsification

Le pourcentage de succès de la chirurgie de la cataracte n’a cessé d’augmenter au cours des dernières années pour atteindre 90 a 95%. Cette évolution est allée de pair avec la généralisation de la technique de phaco-émulsification.

Le principe

La phaco-émulsification correspond à la fragmentation du cristallin à l’intérieur du sac cristallinien à l’aide d’une sonde en titane produisant des ultra-sons, et à l’irrigation-aspiration simultanée permettant d’éliminer les fragments de cristallin émulsifié.

Il s’agit d’une technique microchirurgicale qui à l’intérêt par rapport aux techniques d’extraction manuelle du cristallin de ne nécessiter qu’une incision cornéenne de 3,2 mm.

D’autre part, l’irrigation constante permet de maintenir la chambre antérieure constamment remplie et d’obtenir une visualisation parfaite de chaque étape de l’intervention et de tous les mouvements effectués par le chirurgien. Le temps d’intervention est plus court, les traitements pré-opératoires et post-opératoires sont moins contraignants et les complications beaucoup plus rares. En particulier, l’inflammation post-opératoire est moindre que dans les autres techniques.

A l’heure actuelle, des lentilles intra-oculaires pliables peuvent être introduites tout en conservant l’incision de petite taille et en gardant donc les bénéfices de la chirurgie à globe fermé (Gaiddon, 1997).

Chirurgie de la cataracte par phaco-émulsification chez un chat avec pose de lentille intra-oculaire : Voir le film Traitement pré-opératoire

Un collyre anti-inflammatoire non stéroidien (Ocufen (r) collyre) est instillé à partir de 5 jours avant l’intervention. Une injection d’acide tolfénamique (Tolfédine (r)) est effectuée une demi-heure avant le début de l’intervention. Une dilatation pupillaire préalable est obligatoire. Deux collyres mydriatiques (Mydriaticum et Néosynéphrine à 10% collyre) sont instillés à partir d’une heure avant l’intervention.

La technique de phaco-émulsification

La phaco-émulsification est une technique microchirurgicale qui nécessite un microscope à illumination coaxiale.

– L’animal est placé de telle sorte que le plan de l’iris soit parallèle au plan de la table.

– Une désinfection locale est effectuée.

– Dans un premier temps, le globe oculaire est fixé à l’aide de quatre fils sur les quatre muscles droits

– Une incision cornéenne au limbe est effectuée à l’aide d’un couteau à kératotomie de 30°. L’incision cornéenne est suivie d’une incision capsulaire antérieure.

Un calibrage de l’incision cornéenne à 3,2 mm est ensuite réalisé à l’aide d’un couteau pré-calibré.

– Une hydrodissection à l’aide d’une seringue de soluté BSS et d’une canule spécialement conçue à cet usage permet la séparation du sac capsulaire et de l’épinoyau.

– La sonde de phaco-émulsification est introduite dans le sac cristallinien au contact du cristallin. Les ultra-sons émis par la sonde émulsifient le cortex et le noyau cristallinien. Le systeme d’irrigation-aspiration permet d’éliminer les morceaux fragmentés.

– Les masses corticales résiduelles sont éliminées avec une piece à main spécialement adaptée à l’irrigation et à l’aspiration.

– Un produit visco-élastique (Viscoat (r)) est introduit dans la chambre antérieure. Ce produit permet par sa viscosité de maintenir la profondeur de la chambre antérieure et de protéger l’endothélium cornéen lors de la capsulectomie antérieure.

– Une découpe de la capsule antérieure (= capsulectomie) est réalisée aux ciseaux à capsule de Cornic. Cette capsulectomie antérieure doit être la plus circulaire possible. Le produit visco-élastique est ensuite retiré de la chambre antérieure à l’aide de la sonde d’irrigation-aspiration.

– Enfin, une suture cornéenne à l’aide de 2 ou 3 points avec un fil de Nylon 10/0 est réalisée. Ces points doivent être pré-descemétiques.

Remarque : Il est important de ne laisser aucun fragment de cristallin qui serait à l’origine d’une uvéite post-opératoire à plus ou moins long terme. D’autre part, la capsule postérieure est très fragile et ne doit pas être lésée lors de la phaco-émulsification. Une rupture capsulaire postérieure entraîne une issue de vitré qui doit être traitée par vitrectomie à l’aide d’un vitréotome. Cet accident per-opératoire peu fréquent augmente le risque de complications post-opératoires (glaucome, décollement rétinien).

Technique de phaco-émulsification

Méthode extra-capsulaire de chirurgie de la cataracte. A travers une incision cornéenne réduite (3,2 mm), des ultra-sons fournis par une sonde fragmentent le cristallin. Les morceaux de cristallins émulsionnés sont aspirés hors de l’oeil par un système d’irrigation et d’aspiration.

Traitement post-opératoire

Le traitement post-opératoire consiste en l’instillation de collyres anti-inflammatoires, mydriatique et hypotenseur. Les corticoides sont nécessaires, mais doivent être instillés le moins souvent possible chez les animaux diabétiques compte tenu du passage systémique non négligeable après administration par voie topique (instillation de Maxidrol(r) collyre par exemple à raison d’une goutte 3 fois par jour).

Les anti-inflammatoires non stéroidiens ont une action très intéressante suite aux interventions intra-oculaires, d’autant plus chez les animaux diabétiques chez lesquels l’emploi de corticoïdes doit être limité au maximum (instillation d’Indocid(r) collyre ou d’Ocufen(r) collyre 5 fois par jour).

Un collyre mydriatique est prescrit pendant une dizaine de jour (Mydriaticum(r) collyre ou Atropine 0,5% collyre). Enfin, un agent hypotenseur est prescrit à titre préventif pendant quelques semaines (Timoptol(r) 0,5% collyre).

Un traitement anti-inflammatoire avec un AINS par voie générale (Finadyne(r), Tolfédine(r) ou Ketofen(r)) est prescrit pendant 4 jours chez les animaux diabétiques. Ce traitement remplace avantageusement l’emploi de corticoïdes par voie générale qui est préconisé lors de chirurgie de la cataracte chez les animaux non diabétiques.

Les animaux sont rendus le jour même de l’intervention à leur propriétaire.

Contrôles post-opératoires

Des contrôles réguliers sont réalisés dans le but d’évaluer la transparence des milieux oculaires (recherche d’un effet Tyndall, d’un éventuel oedeme cornéen), de mesurer la pression intra-oculaire par tonométrie et enfin de tester la vision (réflexe de clignement à la menace, test de la boule de coton et comportement de l’animal face à un obstacle).

Résultats

Aspect post-opératoire chez plusieurs chiens opérés de la cataracte

Chirurgie de la cataracte : Taux de réussite (selon Nasisse et Severin)

– Technique extra-capsulaire manuelle : 80-85%

– Technique de phaco-émulsification : 95%

Une étude Américaine (Bagley et Lavach, 1994) a consisté à comparer les résultats obtenus après phaco-émulsification chez 123 chiens non diabétiques et chez 30 chiens diabétiques. Cette étude révèle que le taux de complications, en particulier l’uvéite post-opératoire, est équivalent dans les deux groupes. Des corticoïdes par voie générale étaient administrés aux animaux non diabétiques (avant et après l’intervention) alors que les animaux diabétiques recevaient de la flunixine méglumine en IV en pré-opératoire et de l’acide acétyl salicylique en post-opératoire.

– Le pourcentage de succès du traitement chirurgical est meilleur avec la technique de phaco-émulsification qu’avec la technique extra-capsulaire manuelle (Nasisse, Severin).

– Plus la cataracte est opérée tôt, meilleurs sont les résultats.

b/ Les autres techniques chirurgicales

Les différentes techniques :

– Extraction intracapsulaire : vise à retirer le cristallin dans sa totalité. Cette intervention est permise chez les carnivores domestiques lorsque le cristallin est complètement luxé car contrairement à l’homme, le chien a une zonule de Zinn qui est résistante à la trypsine et un ligament hyaloido-capsulaire très solide entraînant une forte issue de vitré avec les complications graves que cela implique.

– Extraction extra-capsulaire : vise à retirer le cristallin de son enveloppe capsulaire laissant en place la totalité de la capsule postérieure comme écran entre le segment postérieur et le segment antérieur.

Deux techniques extra-capsulaires existent :

– La technique manuelle classique qui vise à extraire le cristallin par une large incision cornéenne nécessitant de 9 a 12 points de suture et qui, par conséquent, expose les suites opératoires à des risques de complications immédiates ou à long terme non négligeables.

– La technique de phaco-émulsification (décrite ci-dessus): vise à extraire le cristallin cataracté de son sac par une incision étroite de 3,2 mm. Elle repose sur le principe d’une fragmentation et d’une émulsification du cristallin sous l’action d’ultrasons avec aspiration mécanisée. Choix d’une technique

1/ Extracapsulaire manuelle

– Avantages

– Economique

– Efficace lorsque le cristallin est dur

– Inconvénients

– Incision large

– Temps d’intervention plus long

– pourcentage d’échec supérieur

2/ Phaco-émulsification

– Avantages

– Petite incision cornéenne

– Technique facile et rapide

– Excellents résultats

– Inconvénients

– Matériel plus onéreux

– Difficile si le cristallin est dur

Traitement chirurgical de choix en fonction du type de cataracte

Type de cataracte

Traitement chirurgical de choix

Cataracte congénitale

Extraction extra-capsulaire par aspiration

Cataracte « molle » d’apparition récente

Extraction extra-capsulaire par phaco-émulsification

Cataracte sénile avec noyau très dur

Extraction extra-capsulaire manuelle

Cataracte associée à une subluxation du cristallin (zonule dégénérée) ou une luxation

extraction intra-capsulaire

Notons que chez les jeunes chiens le contenu du cristallin est mou et peut donc être aspiré au travers d’une petite incision de la capsule antérieure (Technique d’aspiration). L’incision cornéenne et l’incision de la capsule antérieure ne dépassent pas 2 mm.

3/ Complications post-opératoires

L’opération de la cataracte reste une opération à risque : chez l’animal comme chez l’homme, le 0% d’échecs n’existe pas. Certaines sont prévisibles, d’autres ne le sont pas. Elles peuvent être d’apparition immédiate ou plus tardive. Cependant, le risque d’échec est réduit au minimum par la bonne sélection des candidats à l’intervention, la maitrise de la technique, l’asepsie et enfin par le suivi post-opératoire rigoureux.

– L’uvéite post-opératoire : il s’agit d’un problème courant chez le chien. L’utilisation de la technique par phaco-émulsification réduit de façon notable cette uvéite post-opératoire.

– Le traitement anti-inflammatoire mis en place par voie générale, sous-conjonctivale et topique contribue aussi à réduire cette inflammation précoce. Lorsqu’ils sont modérés, les signes inflammatoires disparaissent en quelques jours. Il est important de noter que l’uvéite phaco-antigénique prédispose beaucoup à une uvéite post-opératoire intense.

– Athalamie – hypothalamie : Une déhiscence des points dans les jours consécutifs à l’intervention conduit à une fuite d’humeur aqueuse entrainant une athalamie. Cette complication reste rarissime depuis l’avenement de la phaco-émulsification qui réduit considérablement la taille de la plaie cornéenne (3,2 mm).

Les autres complications possibles sont :

– Oedeme cornéen stromal

– Hyphéma

– Hypertonie

– Hypotonie

– Endophtalmie

– Ascension pupillaire

– Uvéite chronique

– Opacification capsulaire (ou cataracte secondaire)

– Décollement rétinien

Bibliographie

1/ Gelatt K.N., Gelatt J.P. : Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery. Pergamon, 1994.

2/ Romano F. : La phacoémulsification en ophtalmologie vétérinaire : compréhension et maîtrise du fonctionnement de l’appareil et des gestes chirurgicaux. Thèse pour le Doctorat Vétérinaire, ENVL, 1995.

3/ Chaudieu G, Molon-Noblot S : Le cristallin. P.M.C.A.C., 1997, 32 (Supplément) : 169-191.

4/ Desbrosses A.M., Gaiddon J., Lazard P., Rosolen S.G. : Phaco-émulsification et implantation chez l’animal. Cours du C.E.S. d’ophtalmologie de Toulouse, 1997.

5/ Laforge H : Technique extra-capsulaire de l’opération de la cataracte chez le chien. P.M.C.A.C., 1986, 21, 169-174.

6/ Nasisse MP et coll : Phakoemulsification and intraocular lens implantation : a study of surgical results in 182 dogs. Prog. Vet. Comp. Ophthalm., 1991, 225-238.

Par Dr Laurent BOUHANNA (Vétérinaire spécialiste en ophtalmologie à Paris)

Le séquestre cornéen est une affection spécifique du chat dont le diagnostic est souvent facile. En effet, le séquestre se présente comme une opacité cornéenne de forme arrondie et de couleur marron ou noire. Le traitement chirurgical du séquestre cornéen par kératectomie superficielle peut permettre d’obtenir de bons résultats.

Cette maladie atteint le plus souvent les chats Persans, Siamois et Burmeses. On peut aussi la rencontrer chez les chats Européens. Etiologie du séquestre cornéen félin

Eléments de physio-pathologie

Bien que de nombreuses théories aient été proposées, l’étiologie exacte de cette affection n’a pas été encore clairement déterminée. Des traumatismes cornéens, une irritation cornéenne chronique, des modifications dans la composition des larmes, une maladie métabolique primaire, un agent infectieux (herpès virus) ou bien un déterminisme génétique seraient des facteurs prédisposants, voire déterminants, dans le développement du séquestre cornéen félin. L’importance relative de chacune de ces causes est encore peu connue.

L’affection est caractérisée par une nécrose localisée de l’épithélium cornéen et du stroma cornéen dans sa partie antérieure. Lors de ce processus de momification, le séquestre se trouve enchassé dans l’épaisseur de la cornée. Ce séquestre se pigmente progressivement et a tendance, dans le même temps, à faire protrusion à la surface de la cornée. Le séquestre se présente alors comme une plaque noire ou marron foncé.

Etude clinique

Dans la plupart des cas, on note chez les chats présentés une lésion noire au centre de la cornée (Photo 1). Dans les cas précoces, on note simplement une légère coloration brune, n’atteignant pas le stroma profond. A ce stade, il n’y a pas de signe d’irritation oculaire. Au cours du temps, la zone se pigmente et des signes tels qu’épiphora, blépharospasme et éventuellement photophobie apparaissent.Le séquestre peut-être soit enchassé dans l’épaisseur de la cornée (Photo 2), soit faire protrusion à la surface de la cornée (Photo 3).

La profondeur du séquestre dans l’épaisseur cornéenne est la encore très variable suivant les cas. On constate souvent une vascularisation cornéenne interstitielle en périphérie de la lésion. Dans des cas très avancés, on peut trouver une réaction vasculaire intense (Photo 4).

En résumé :

– Le séquestre cornéen félin est caractérisé par une opacité de forme arrondie et de couleur marron ou noire.

– Les chats Persans sont les plus prédisposés à développer un séquestre cornéen.

– L’étiologie exacte du séquestre cornéen reste encore inconnue, mais plusieurs facteurs semblent être en cause (hérédité, virus herpès, irritation cornéenne chronique…).

Traitement

L’exérese du séquestre peut-être réalisée par kératectomie superficielle. Les résultats sont souvent excellents. Il est cependant important que la kératectomie n’atteigne pas les couches profondes du stroma cornéen.

Remarque : Dans les cas de séquestrès cornéens très profonds, il est conseillé d’opter pour une chirurgie de greffe cornéenne de type transfixiante.

Avant de traiter chirurgicalement le séquestre cornéen, il convient de réaliser un examen oculaire le plus complet possible. Cet examen a pour but de mettre en évidence la présence éventuelle de facteurs prédisposant au développement du séquestre, tels une insuffisance lacrymale, un trouble qualitatif de la composition des larmes, un entropion, un distichiasis ou un trichiasis.

Les facteurs prédisposants mis en évidence doivent être corrigés dans le but de limiter les risques de récidive du séquestre cornéen.

La kératectomie superficielle : description de la technique

– Technique chirurgicale

La kératectomie superficielle correspond à l’excision de l’épithélium cornéen et d’une partie du stroma antérieur.

Une incision cornéenne est réalisée à l’aide du porte-lame de Troutman et de la lame de bistouri préparée.

Cette incision encercle la périphérie du séquestre cornéen.

La kératectomie superficielle doit se limiter au maximum à la partie de cornée lésée.

La profondeur de l’incision dépend de l’estimation préalable de la profondeur du séquestre. L’idéal est de ne pas dépasser la moitié de l’épaisseur de la cornée, soit environ 0,3 mm.

Dans le cas d’une kératectomie plus profonde, une greffe conjonctivale est alors conseillée.

Souvent, une couronne vasculaire encercle la séquestre et une hémorragie peut se produire au cours de l’incision.

Une fois l’incision cornéenne réalisée à la profondeur adéquate sur tout le pourtour du séquestre, un bord du séquestre est maintenu à l’aide de la pince de Bonn (pince atraumatique pour la cornée) . La dissection du stroma est réalisée à l’aide de la lame de bistouri toujours dans le même plan de dissection. La lame de bistouri est maintenue perpendiculairement par rapport au plan de la cornée. Le bord tranchant est dirigé vers le haut. La kératectomie est réalisée par des mouvements de gauche à droite du bistouri, toujours dans le même plan .

après la kératectomie, une tarsorraphie classique est réalisée pour recouvrir la plaie chirurgicale et favoriser ainsi la cicatrisation cornéenne.

– Soins post-opératoires

La tarsorraphie est laissée en place pendant 2 semaines.

Les soins post-opératoires consistent en l’instillation d’un collyre antibiotique à large spectre quatre fois par jour pendant trois semaines et d’un collyre à l’atropine 0,5%, deux fois par jour pendant une semaine.

Une collerette est mise en place pendant deux semaines jusqu’au retrait des points de la tarsorraphie.

Des remaniements des tissus cornéens cicatrisés se produisent pendant plusieurs mois.

Ainsi, le résultat final et en particulier la transparence cornéenne ne doivent pas être jugés avant 3 à 6 mois.

Pronostic

Le pronostic après traitement chirurgical du séquestre cornéen est bon. Cependant, des récidives, bien que rares, sont tout de même possibles.

La correction d’éventuels troubles oculaires associés, tels entropion, kérato-conjonctivite sèche ou trichiasis permet de diminuer ces risques de récidive.

La prescription de larmes artificielles à long terme peut aider à prévenir d’éventuelles récidives en protégeant la surface cornéenne.

Conclusion

De nombreuses théories tentent de cerner l’étiologie du séquestre cornéen félin. De nombreuses publications suggèrent une prédisposition chez les chats ayant connu auparavant un traumatisme cornéen, un entropion, une infection virale herpétique ou enfin une kérato-conjonctivite sèche.

Avant d’entreprendre le traitement du séquestre cornéen, il convient donc de chercher à mettre en évidence la présence de ce type de facteurs favorisants, puis de les traiter lorsque cela est possible.

Ce n’est que dans un second temps que l’on pourra alors envisager une chirurgie de kératectomie superficielle permettant l’exérese du séquestre cornéen. Bibliographie

1/ Blogg J.R., Dutton S., Dutton A.G. – Use of conjonctival pedicle grafts in the management of feline keratitis nigrum. J Small Anim Pract. 30:678-684, 1989.

2/ Chaudieu G., Fonck Y. – Le séquestre cornéen félin. P.M.C.A.C., 1989, 24 (4), 523-534.

3/ Collectif – « Ophthalmology in small animal practice » – The compendium collection. Ed. Veterinary Learning Systems, 1996.

4/ Cours du C.E.S d’ophtalmologie de Toulouse, 1995.

5/ Gelatt K.N. – « Veterinary Ophthalmology » – Lea and Febiger, Philadelphia, 1991.

6/ Gelatt K.N., Gelatt J.P. – « Handbook of Small Animal Ophthalmic Surgery » – Pergamon, 1994.

7/ Gelatt K.N., Peiffer R.L., Stevens J. – Chronic ulcerative keratitis and sequestrum in the domestic cat. J.A.A.H.A. 9:204-213, 1973.

8/ Martin C.L. – Feline ophthalmologic diseases. Mod. Vet. Pract. 115-122, 1982.

9/ Morgan R.V. – Feline corneal sequestration: a retrospective study of 42 cases (1987-1991). J.A.A.H.A. 30: 1, 24-28, 1994.

10/ Peiffer R.L., Gelatt K.N. – Superficial keratectomy for the treatment of chronic ulcerative keratitis and sequestrum in the domestic cat. Feline Pract. 37-40, 1976.

11/ Riis R.C. – Feline corneal sequestra. Trans Am Coll Vet Ophthalmol. 13:1-9, 1982.

12/ Schmidt G.M. – Management of feline corneal sequestration. Medical therapy. Veterinary-Medicine-Report. 1: 2, 258, 260, 1989.

13/ Startup F.G. – Corneal necrosis and sequestration in the cat : A review and record of 100 cases. J Small Anim. Pract. 29:476-486, 1988.

14/ Whitley R.D. – Management of feline corneal sequestration. Surgical therapy. Veterinary-Medicine-Report.1: 2, 259-261, 1989.

Par Dr Laurent BOUHANNA (Vétérinaire spécialiste en ophtalmologie à Paris)

La technique de laser par photocoagulation des corps ciliaires peut permettre d’obtenir des résultats très intéressants dans le traitement de certains glaucomes chez le chien et chez le chat. Abordons cette technique en 10 points…

1/ Lors de glaucome, si la pression intra-oculaire (PIO) n’est pas contrôlée rapidement, de nombreuses lésions des structures intra-oculaires (dont la rétine) apparaissent. Le risque est donc une cécité qui peut être irréversible.

2/ Lorsque les traitements médicaux hypotenseurs classiques ne permettent pas un retour à une PIO normale (<20 mm de Hg), une solution chirurgicale peut alors être envisagée.

3/ Objectifs de l’intervention : Les objectifs de l’intervention sont la conservation d’un oeil non douloureux, confortable, d’aspect esthétique convenable et si possible avec conservation de la vision.

4/ Sélection des candidats au traitement par photocoagulation au laser : Les meilleurs candidats à la chirurgie au laser sont les animaux qui présentent un glaucome d’apparition récente. La meilleure indication est un oeil encore visuel dont la PIO n’est pas contrôlée par un traitement médical bien conduit. Le glaucome avec cécité définitive (lésions rétiniennes graves et irréversibles) est aussi une indication de la chirurgie au laser. L’objectif est alors de supprimer la douleur liée au glaucome et de permettre aux propriétaires d’interrompre l’instillation des collyres anti-glaucomateux à long terme (collyres souvent très onéreux). Par contre, lors de glaucome avec cécité et associé à une buphtalmie marquée et à une kératite d’exposition secondaire (stade terminal du glaucome), une prothèse intra-oculaire ou bien une énucléation sont plutôt indiquées.

5/ Principe du traitement au laser : Le principe de l’intervention est d’induire par l’énergie du laser une destruction partielle des corps ciliaires de façon a diminuer la production d’humeur aqueuse.

6/ Le matériel : Le laser DiovetR : Ce laser est employé principalement en ophtalmologie dans le traitement du glaucome, mais aussi dans le traitement des décollements rétiniens et de certaines tumeurs intra-oculaires chez les animaux de compagnie.

7/ La technique : Une sonde laser spécifique pour le traitement du glaucome est employée. L’extrémité de la sonde est appliquée sur la conjonctive en regard de la sclère, à 3-4 mm en arrière du limbe scléro-cornéen. Une indentation de la sclère est effectuée. La sonde est dirigée perpendiculairement à la tangente de la courbure de la sclère, en regard des corps ciliaires. Suivant le type de glaucome et l’importance de la pression intra-oculaire, le nombre d’impacts de laser est déterminé. En règle générale, environ 35 impacts de laser d’une durée de 1.500 ms et d’une puissance de 1.000 mW sont appliqués sur la circonférence du globe oculaire.

8/ Résultats : Dans une étude américaine, 176 yeux atteints de glaucome primaire ont été traités au laser. Une baisse de la pression intra-oculaire (pression intra-oculaire inférieure à 30 mm de Hg après traitement) a été notée dans 80% des cas contrôlés après 8 semaines, 65% après 6 mois et 50% après 1 an. Les complications possibles étaient des ulcères cornéens, l’apparition d’une cataracte, une hémorragie intra-oculaire, des décollements rétiniens et une phtisie du globe.

9/ Intéret comparé a la cyclocryoapplication La cyclo-photocoagulation au laser entraîne de bien moindres complications que la destruction des corps ciliaires par cryothérapie qui est beaucoup plus agressive pour les tissus avoisinants.

10/ Avertir les propriétaires des risques de complications possibles de la technique Photographies (C L. Bouhanna)

Par Dr Laurent BOUHANNA (Vétérinaire spécialiste en ophtalmologie à Paris)

Le glaucome aigu chez les carnivores domestiques doit être considéré comme une urgence. L’hospitalisation de l’animal est recommandée pour un traitement parentéral en première intention. De nouveaux collyres ont récemment été mis sur le marché, favorisant la baisse de la Pression Intra-Oculaire (PIO). Voici un point sur les aspects thérapeutiques actuels du glaucome.

Les symptômes les plus classiques d’un glaucome sont une rougeur de l’oeil, une douleur, une mydriase et un oedème cornéen plus ou moins marqué (Photo 1)

Dans la plupart des cas, le glaucome conduit à la cécité de l’oeil atteint, ainsi qu’à une buphtalmie, définie comme une augmentation du volume du globe oculaire.

La mesure de la pression intra-oculaire – ou PIO – est le moyen le plus fiable de confirmer le glaucome. Cette mesure se réalise au moyen d’un Tonomètre de Schiötz ou d’un Tonopen (Photos 2 et 3).

Lorsque le PIO est supérieure a 20 mm de mercure chez le chien et de 25 mm de Hg chez le chat, on peut parler de glaucome.

Il convient d’examiner l’oeil controlatéral en effectuant une gonioscopie (examen de l’angle irido-cornéen).

Hospitaliser une journée lors de glaucome aigu

Le glaucome aigu est une urgence, dans la mesure ou il peut conduire a une cécité rapide et irréversible. Les objectifs du traitement sont de supprimer la douleur, de conserver la vision et d’éviter les complications associées. Les objectifs thérapeutiques sont également d’ordre esthétique pour le maître.

Le traitement médical du glaucome aigu impose d’hospitaliser l’animal une journée :

• En première intention, on peut instiller dans l’oeil atteint une goutte de Xalatan collyre R (principe actif : latanoprost), un produit récent particulièrement efficace et puissant, d’action rapide malgré son cout élevé.
• Une perfusion intra-veineuse de Mannitol 20% (1 a 2 g/kg, sur 30 minutes) est ensuite indiquée, ainsi que
• l’administration de 10 mg/kg en intra-veineux de Diamox R, un inhibiteur de l’anhydrase carbonique. Les effets secondaires du Diamox R ne sont cependant pas a négliger : vomissements, diarrhées et acidose sont en effet fréquents.

Le traitement se poursuit ensuite chez le propriétaire auquel le praticien aura prescrit : Timpilo 2 collyre R (association de Timoptol et de Pilocarpine) et de Trusopt collyre R 4 fois par jour, de Xalatan collyre R 1 fois par jour, le soir auxquels on peut associer éventuellement du Diamox R en comprimés à la dose de 5 mg/kg/jour en 2 prises, en fonction des effets secondaires observés ou non.

Un contrôle sera effectué à 48 heures, puis à une semaine.

Traiter les glaucomes secondaires

Lors de glaucome secondaire à une uvéite (uvéite dite alors « hypertensive »), on conseille l’injection sous-conjonctivale de corticoides et l’instillation de Béta-Septigen collyre R et de Trusopt collyre R, 3 fois par jour chacun, qui permettent de diminuer l’inflammation oculaire et de diminuer la PIO (Photo 6).

Lorsque c’est une luxation antérieure du cristallin qui a provoqué le glaucome, la chirurgie est la mieux indiquée, on préconise de réaliser une extraction intra-capsulaire du cristallin.

Enfin, des tumeurs des corps ciliaires – qui déforment souvent la pupille – peuvent provoquer un glaucome d’origine secondaire (Photo 7). Dans ces cas, l’énucléation est l’alternative à privilégier.

Suivre l’évolution de la pression intra-oculaire

Lorsque la pression intra-oculaire redescend en dessous de 20 mm de mercure, on considère que l’animal répond bien au traitement entrepris. Dans ce cas, il importe de poursuivre le traitement à base de collyre (Timpilo 2 collyre R et Trusopt collyre R 3 fois par jour, Xalatan collyre R 1 fois par jour, le soir) et d’effectuer un contrôle un mois plus tard.

En prévention, il convient de traiter également l’oeil contro-latéral. Le Timpilo 2 collyre R sera ainsi instillé 2 fois par jour, tout au long de la vie de l’animal.

Lors d’échappement au traitement médical : le traitement chirurgical au laser est intéressant.

Lorsqu’il y a échappement au traitement médical, la pression intra-oculaire remonte au dessus de 25 mm de mercure. Dans ce cas, si le praticien pense qu’il a des chances de sauver la vision de l’animal, il peut entreprendre un traitement chirurgical au laser (Photos 8 et 9).

Le principe de l’intervention est d’induire par l’énergie du laser une destruction partielle des corps ciliaires de façon à diminuer la production d’humeur aqueuse.

Dans les cas les plus avancés ou les symptômes sont graves et irréversibles, avec la présence d’une buphtalmie notamment, les chances de récupérer la vision sont moindres. Dans ces cas très avancés, on préconise l’énucléation ou la mise en place d’une prothèse intra-oculaire (Photo 10).